Le plan Humana Medicare Advantage a surfacturé Medicare de près de 200 millions de dollars, selon un audit
La recommandation de l'inspecteur général du HHS serait «de loin la sanction d'audit la plus importante» imposée à une entreprise Medicare Advantage.
Un plan de santé de Humana Inc. pour les personnes âgées en Floride a collecté à tort près de 200 millions de dollars en 2015 en surestimant à quel point certains patients étaient malades, selon un audit fédéral.
Le ministère fédéral de la Santé et des Services sociaux Bureau de l'inspecteur général La recommandation de rembourser, si elle est approuvée, serait de loin la pénalité d'audit la plus importante imposée à une société Medicare Advantage, a déclaré Christopher Bresette, inspecteur général régional adjoint du HHS.
Cet [argent] doit revenir au gouvernement fédéral, a déclaré Bresette.
Humana a contesté les conclusions et a noté que les recommandations ne représentent pas des décisions définitives, et Humana aura le droit de faire appel.
Medicare Advantage, une alternative privée à croissance rapide à Medicare, a inscrit plus de 26 millions de personnes, selon America's Health Insurance Plans, un groupe professionnel de l'industrie. Humana, basé à Louisville, Kentucky, est l'un des plus grands de ces assureurs, avec environ 4 millions de membres.
Medicare Advantage a été la cible de plusieurs gouvernements enquêtes , ministère de la Justice et lanceur d'alerte poursuites judiciaires et l'assurance-maladie vérifications qui a conclu que certains plans ont augmenté leurs paiements gouvernementaux en exagérant la gravité des maladies traitées. Un 2020 rapport les paiements abusifs estimés aux régimes ont dépassé les 16 milliards de dollars l'année précédente.
Mais les efforts pour récupérer ne serait-ce qu'une infime fraction des trop-payés sont au point mort en raison de l'opposition intense de l'industrie aux méthodes d'audit du gouvernement.
Maintenant, le bureau de l'inspecteur général du HHS déploie une série d'audits qui, pour la première fois, pourraient obliger les plans de santé à rembourser des dizaines de millions de dollars ou plus à Medicare. Il prévoit de publier cinq à sept audits similaires au cours des deux prochaines années, ont déclaré des responsables.
L'audit Humana, mené de février 2017 à août dernier, a lié les trop-payés à des conditions médicales qui paient un supplément aux régimes de santé parce qu'elles sont coûteuses à traiter, comme certains cancers ou diabète avec complications médicales graves.
Les auditeurs ont examiné un échantillon aléatoire de 200 dossiers médicaux de patients pour s'assurer qu'ils souffraient des maladies pour lesquelles les régimes de santé étaient payés pour traiter et que les conditions étaient aussi graves que le prévoyait le régime de santé.
Medicare a payé 244 $ par mois – 2 928 $ pour un an – pour un patient qui souffrirait de complications graves du diabète, mais les dossiers médicaux fournis par Humana n'ont pas confirmé ce diagnostic, ce qui signifie qu'il aurait dû recevoir 163 $ de moins par mois – 1 956 $ pour l'année – pour les soins, l'audit a révélé.
Selon l'audit, Medicare a payé 4 380 $ de trop en 2015 pour le traitement d'un patient dont le cancer de la gorge avait été résolu.
Dans d'autres cas, les auditeurs ont déclaré que Medicare a sous-payé Humana des milliers de dollars parce que le plan a soumis des codes de facturation incorrects.
Dans l'ensemble, les auditeurs ont déclaré que Medicare avait payé en trop à Humana 249 279 $ pour les 200 patients dont les dossiers médicaux ont été examinés. Ils ont extrapolé à partir de cela et, par conséquent, nous avons estimé qu'Humana avait reçu au moins 197,7 millions de dollars de trop-payés nets pour 2015, selon l'audit, qualifiant les politiques d'Humana de prévenir ces erreurs de ne pas toujours être efficaces.
La décision finale sur la collecte de l'argent revient aux Centers for Medicare & Medicaid Services fédéraux, connus sous le nom de CMS, qui n'ont fait aucun commentaire.
L'extrapolation est couramment utilisée dans les enquêtes sur les fraudes médicales, à l'exception des enquêtes sur Medicare Advantage. Depuis 2007, l'industrie a critiqué la méthode et, par conséquent, en grande partie responsabilité évitée pour les erreurs de facturation généralisées.
Mais Bresette a dit des résultats, je crois que ce que nous avons ici est solide.
Michael Geruso, professeur agrégé d'économie à l'Université du Texas-Austin qui a effectué des recherches sur Medicare Advantage, qualifie l'extrapolation basée sur un échantillon aléatoire de bon pas en avant. . . pour protéger le contribuable américain.
L'inspecteur général a utilisé la technique pour la première fois pendant un mois de février Audit de Blue Cross et Blue Shield du Michigan qui ont découvert 14,5 millions de dollars de trop-payés pour 2015 et 2016. En réponse, Blue Cross a déclaré qu'elle s'efforcerait de débusquer les erreurs des autres années et de rembourser 14,5 millions de dollars, un processus qui, selon Helen Stojic, est toujours en attente. .
Humana, avec plus d'argent en jeu, riposte. Elle est très fière de ce que l'entreprise considère comme son approche de pointe pour assurer une facturation appropriée, Sean O'Reilly, vice-président de Humana, a écrit en décembre 2019 à l'inspecteur général, affirmant qu'Humana n'avait jamais reçu de commentaires de CMS selon lesquels son programme est déficient à tous égards.
Sa lettre indiquait que l'audit reflétait des malentendus liés à certains principes statistiques et actuariels et à des exigences légales et réglementaires.
Exiger de Humana qu'elle rembourse l'argent représenterait un écart sérieux par rapport aux exigences légales sous-jacentes au modèle de paiement [Medicare Advantage], a déclaré la société.
Humana a persuadé le bureau de l'inspecteur général de réduire d'environ 65 millions de dollars son estimation initiale du trop-payé.
En 2015, Medicare a versé 5,6 milliards de dollars au régime pour traiter environ 485 000 membres, principalement dans le sud de la Floride.
AHIP, le groupe de commerce de l'industrie, a opposé extrapolation des erreurs de paiement, en appelant en 2019 une proposition de CMS pour commencer à le faire fatalement imparfaite. Le groupe n'a pas répondu aux demandes de commentaires.
Le consultant de l'industrie de la santé, Richard Lieberman, a déclaré que les assureurs restaient farouchement opposés et qu'ils saisiraient probablement les tribunaux pour tenter d'éviter des sanctions de plusieurs millions de dollars.
Lieberman a déclaré que le HHS avait hésité à décider comment protéger l'argent des contribuables, car les plans Medicare Advantage se sont développés rapidement, coûtant aux contribuables plus de 200 milliards de dollars par an. Les Centers for Medicare & Medicaid Services n'ont pas encore été achevés ses propres audits datant de 2011, maintenant des années en retard.
Le différend a été en grande partie invisible pour les patients, qui ne sont pas directement touchés par les trop-payés. De nombreuses personnes âgées s'inscrivent parce que Medicare Advantage offre des avantages non inclus dans l'assurance-maladie d'origine et peut leur coûter moins cher, même si cela restreint leur choix de médecins.
Mais certains soutiennent que des dossiers médicaux inexacts présentent un risque de traitement inapproprié. Dr Mario Baez, médecin de Floride et Lanceur d'alerte , a déclaré que les personnes âgées peuvent être mises en danger en raison de fausses informations dans leurs dossiers médicaux.
KHN (Kaiser Health News) est une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé.
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