Les vêtements de compression peuvent soulager le lymphœdème, mais les coûts ne sont souvent pas couverts
Même si les vêtements de compression sont couverts, les restrictions du plan ― telles que les limites sur le nombre de bas ou de manches autorisés ― peuvent laisser les besoins des inscrits non satisfaits.
Chaque matin, Britta Vander Linden enfile des bas de compression, un processus fastidieux qu'elle appelle mettre sur mes jambes.
Elle compte sur les vêtements pour se tenir debout et marcher sans douleur ni gonflement intenses des jambes. C'est parce que Vander Linden, 44 ans, est né avec lymphoedème .
La maladie affecte le système lymphatique, un réseau de ganglions lymphatiques et de vaisseaux qui déplacent le liquide anti-infectieux dans le corps. Lorsque ce réseau est endommagé, du liquide peut s'accumuler et faire gonfler les membres bien au-delà de leur taille normale et les rendre vulnérables aux infections nocives.
Le lymphœdème est incurable, mais les bas de compression, les manches et les gants spécialisés aident à prévenir les complications telles que les lésions tissulaires, l'augmentation de l'enflure et l'infection.
Ils sont aussi chers.
La couverture d'assurance de Vander Linden, qu'elle obtient grâce à son travail de directrice principale des communications dans une organisation à but non lucratif basée à Washington, couvre environ la moitié du coût annuel de ses bas, a-t-elle déclaré. Pour le reste de l'année, a-t-elle ajouté, elle paie de sa poche entre 2 500 $ et 3 500 $ par année.
Je suppose qu'ils pensent que je n'ai pas à me lever pendant la moitié de l'année, dit-elle.
De nombreux patients atteints de lymphœdème ont du mal à faire payer les assureurs-maladie pour les vêtements de compression. La couverture varie selon les régimes d'assurance privés et, pour de nombreux patients, elle est limitée. Bien que les programmes Medicaid couvrent certaines de ces dépenses, ce n'est pas le cas de Medicare.
Les défenseurs ont fait pression pour que la législation change cela. À l'heure actuelle, il existe une courtepointe à travers le pays pour naviguer pour obtenir les soins dont vous avez besoin, a déclaré William Repicci, PDG du Lymphatic Education & Research Network, un groupe de défense des droits des patients.
Le lymphœdème affecte jusqu'à 5 millions de personnes aux Etats-Unis. La majorité développent la maladie après avoir subi un traitement contre le cancer, surtout s'ils ont subi une intervention chirurgicale nécessitant l'ablation des ganglions lymphatiques pour arrêter la propagation de la maladie. Les patientes atteintes d'un cancer du sein sont particulièrement touchées par la maladie.
Les gens portent généralement les vêtements quotidiennement, a déclaré le Dr Stanley Rockson, professeur de recherche lymphatique et de médecine à la Stanford University School of Medicine en Californie. Selon la gravité de la maladie, certaines personnes en ont également besoin la nuit.
Les prix des vêtements varient considérablement. Un manchon de bras de coupe standard coûte 81 $, mais un équivalent sur mesure peut coûter 202 $, selon le Lymphedema Advocacy Group, une organisation de patients bénévoles à la recherche d'un mandat fédéral pour la couverture d'assurance. Une paire de bas à la taille coûte 159 $ en magasin. Lorsqu'il est fabriqué sur commande, le prix peut grimper à 960 $.
Certains patients ont besoin de vêtements personnalisés car la taille standard ne peut pas s'adapter adéquatement à la zone touchée.
Les vêtements devraient être remplacés deux à quatre fois par an, a déclaré Rockson. Le fédéral de 1998 Loi sur la santé des femmes et les droits contre le cancer a aidé certains patients à obtenir des assureurs qu'ils couvrent leurs vêtements de compression. La loi oblige les assureurs qui couvrent les mastectomies à couvrir également les complications liées à la procédure, y compris ces chaussettes et manches. Elle s'applique aux régimes d'employeurs, ainsi qu'à ceux que les gens achètent sur le marché individuel.
Une poignée d'États, dont le Maryland et la Virginie, ont des lois exigeant que les plans de santé soumis à la réglementation de l'État couvrent le traitement du lymphœdème, y compris des fournitures telles que des vêtements de compression. La loi de Virginie , à partir de 2004, a été le premier du pays. Le Maryland est entré en vigueur cette année.
Au moins trois autres États la Californie, le Massachusetts et la Caroline du Nord exigent que les assureurs-maladie paient une partie des coûts, selon une analyse du Département des services législatifs du Maryland.
Mais de nombreuses personnes ne sont pas couvertes par ces lois, car les régimes de santé des grands employeurs sont généralement réglementés par le gouvernement fédéral. Dans le Maryland, environ 25% des résidents ont des projets qui pourraient être affectés, ont estimé les responsables de l'État.
Je sais que ce n'est pas une panacée. Cela ne résoudra pas tous les problèmes rencontrés par les patients en matière de traitement du lymphœdème, a déclaré Al Carr Jr., membre de l'Assemblée générale du Maryland qui a parrainé la loi après qu'un électeur a porté le problème à son attention. Mais j'espère que cela rend les choses plus faciles et meilleures.
Même si les vêtements de compression sont couverts, les restrictions du plan ― telles que les limites sur le nombre de bas ou de manches autorisés ― peuvent laisser les besoins des inscrits non satisfaits.
C'est arrivé à Cindy Cronick.
En 2007, le pharmacien du Wisconsin a trouvé une bosse sous son bras et les médecins lui ont diagnostiqué un cancer du sein. Elle a subi une chimiothérapie, une radiothérapie et une mastectomie et reste sans cancer.
Mais en 2012, a-t-elle dit, le lymphœdème a fait gonfler considérablement son bras et sa main gauche. (La condition peut survenir des années après une opération.)
Selon Cronick, 53 ans, son régime de santé fourni par l'employeur ne couvrait que quatre vêtements de compression par an. Cela est devenu un problème lorsqu'elle a eu besoin d'un autre gant de compression parce que l'ancien provoquait une abrasion, ce qui peut augmenter le risque de développer une infection.
Cronick, qui est membre du conseil d'administration du Lymphedema Advocacy Group, a finalement fait appel à l'assureur, puis à un examinateur externe à New York, pour une couverture supplémentaire. L'affaire s'est terminée en 2013 lorsque l'assureur a doublé le nombre de vêtements qu'il couvrait. L'assureur a modifié sa politique l'année suivante pour permettre aux patientes portant des vêtements post-mastectomie d'aller au-delà de leur limite.
Après que Cronick soit passée au régime de santé de son mari, elle a reçu d'autres refus qu'elle a été forcée de faire appel, a-t-elle déclaré. Elle a déposé une plainte contre l'assureur auprès du ministère du Travail, selon les documents fournis par Cronick. Au 5 septembre, l'enquête était toujours en cours.
Cela ne devrait pas être un certain nombre, a déclaré Cronick, faisant référence au nombre de vêtements couverts par les régimes de santé. Ce devrait être ce que le patient et son médecin jugent nécessaire.
Cette option n'est pas disponible pour les bénéficiaires de Medicare. Les vêtements de compression ne répondent à la définition d'aucun Catégorie de services couverts. La législation visant à fournir une couverture Medicare pour le diagnostic et le traitement du lymphœdème a été présentée à plusieurs reprises au Congrès depuis 2002. Mais elle n'a abouti à rien.
Les défenseurs ont déclaré qu'ils pensaient que l'ajout de l'avantage gouvernemental inciterait également davantage d'assureurs privés à payer pour les bas. La réputation du programme fédéral d'être une référence en matière de couverture d'assurance rend cela très utile pour que Medicare couvre les vêtements, a déclaré Jeffrey Clemens, professeur agrégé d'économie à l'Université de Californie-San Diego qui se concentre sur les problèmes de santé.
Mais d'autres experts en soins de santé disent que ce n'est peut-être pas la panacée que les défenseurs espèrent.
Ce n'est probablement pas une simple question de savoir si vous réussissez à obtenir une couverture Medicare, alors tous les assureurs privés vont s'aligner très rapidement, a déclaré Jack Hoadley, ancien membre de la Medicare Payment Advisory Commission. Je dirais que ce n'est probablement pas réaliste.
Actualités Kaiser Santé , une salle de rédaction de santé à but non lucratif, est une partie éditoriale indépendante de la Kaiser Family Foundation.
Pa: